Гемостаз при беременности норма

Для выявления нарушений применяются два вида исследования: базовый и развернутый. На практике чаще всего делается первичный анализ, позволяющий гемостазиологу определить несколько важных показателей системы. При расширенном типе устанавливаются параметры специфических составляющих, в т.ч. волчаночный коагулянт и антитромбин III. Гемостазиограмма развернутого типа – это дорогое и трудоемкое исследование.

Ценность гемостазиограммы заключается в том, что помимо основных показателей она позволяет определить наличие различных патологических процессов. Однако первоочередная ее задача состоит в выявлении нарушений свертываемости крови, к которым относятся:

• гипокоагуляция, когда скорость свертывания значительно снижается, и возникает риск кровотечения даже от малейшей царапины;
• гиперкоагуляция, когда кровь свертывается даже в сосудах;
• тромбофилия, означающая повышенную склонность крови к формированию тромбов.

Показания к проведению исследования при беременности

Все органы и системы человека работают в правильном ритме только при бесперебойном кровообращении. Кровь – это жидкость, которая должна свободно передвигаться по сосудам, а значит, обладать определенными параметрами, обеспечивающими это движение. За правильное функционирование главной жидкости организма отвечают свертывающая и противосвертывающая системы гемостаза. Если работа одной из них нарушена, кровь сильно загустевает или разжижается.

Неполадки в работе гемостаза, происходящие в период беременности, способны нарушить его нормальную работу. Для выявления этих нарушений врачи и назначают беременным проведение гемостазиограммы. К анализу обращаются в следующих ситуациях:

• до настоящей беременности у пациентки были выкидыши или замирание плода;
• при выраженных признаках гестоза (отеки, гипертония, белок в моче);
• при гипертонусе матки.

Коагулограмма входит в перечень плановых исследований и делается независимо от состояния пациентки. Такой анализ нужно сдавать 3 раза:

• в I триместре — сразу после постановки женщины на учет, до 12 недели;
• во II триместре — на сроке 22-24 недели;
• в III триместре — между 30 и 36 неделями беременности.

Поводами для исследования гемостаза становятся и следующие состояния:

• проблемы с печенью;
• длительное бесплодие;
• патологии аутоиммунного характера;
• беременность с помощью ЭКО;
• замершие беременности в прошлом;
• развитие 2-3 эмбрионов;
• нездоровый образ жизни пациентки.

Чем опасны нарушения гемостаза в период вынашивания ребенка?

Нарушения в функционировании гемостаза могут плохо отразиться на состоянии здоровья будущей матери и ребенка. Так, при излишнем загустении крови в сосудах образуются тромбы, закрывающие доступ кислорода к плоду. Его нехватка вызывает у малыша гипоксию, которая отрицательно сказывается на его развитии. Ребенок может родиться неполноценным.

Очень жидкая кровь приводит к неконтролируемым кровотечениям, которые могут спровоцировать отслойку плаценты. Подобный процесс создает особый риск при родах, когда роженица может потерять много крови. Наиболее опасным медики считают синдром ДВС, при котором в первой фазе заболевания кровь становится очень густой, а во второй — критически разжижается. Результатом патологического процесса поначалу является недостаток питания плода, а во время родов — массовая кровопотеря, что создает серьезную опасность для жизни женщины и ребенка.

Своевременное проведение гемостазиограммы позволяет врачам предотвратить целый ряд осложнений при беременности. Сбой функций гемостаза вызывает:

• дефицит полезных веществ у плода;
• анемию у будущей матери и ребенка;
• преждевременное старение плаценты;
• замирание эмбриона или его смерть;
• невозможность проведения кесарева сечения;
• ухудшения в общем самочувствии беременной.

Как правило, своевременное лечение существенно меняет картину гемостаза в положительную сторону, и женщина успешно вынашивает ребенка. Отказываться от лечения, опасаясь приема каких-либо лекарств, глупо. Современная гинекология обладает всеми инструментами для решения даже таких сложных задач, как восстановление процесса кроветворения.

Особенности проведения анализа

Особой подготовки к выполнению гемостазиограммы не требуется. Главное условие – забор анализа с утра, натощак, т. е. последний раз можно поесть за 8 часов до процедуры. Зная, какая процедура предстоит, женщина не должна употреблять алкоголь и продукты, влияющие на показатели свертываемости крови. Как правило, врач заранее предупреждает об этом пациентку и озвучивает список запрещенных блюд.

Забор крови производится из вены, расположенной на локтевом сгибе. Процедуру можно выполнить в любой лаборатории. Стоимость базовой гемостазиограммы колеблется от 400 до 1300 руб., расширенная проверка стоит на порядок выше. Для беременных обследование проводится бесплатно. Если к анализу прибегают при планировании беременности, то проводить его следует при отсутствии менструации, которая оказывает влияние на достоверность результатов.

Расшифровка результатов, нормы показателей при беременности

Расшифровкой анализов занимается специально обученный врач. При изучении параметров он должен учесть массу факторов, способных повлиять на них. В базовой гемостазиограмме показывается цифровое значение фибриногена, МНО, протромбина, ПТИ, АЧТВ, РФМК, ТВ и ПтВ. При расширенной пробе к списку показателей добавляются антитромбин III, антикоагулянт и Д-димер.

Расчет отклонений ведется от нормативов, принятых для здорового состояния крови. В таблице приведены нормативные показатели при беременности.

В норме значения фибриногена в крови составляют 2,75-3,65 г/л. Повышение приведенного показателя может быть спровоцировано инфицированием организма, травмой, стрессовой ситуацией. Кроме того, он указывает на неполадки в функционировании сердечно-сосудистой системы. Во время взятия биоматериала на анализ проверяются время кровотечения (ВК) и время свертывания (ВС).

Причины повышения и понижения показателей по результатам исследования

Что может повлиять на изменение показателей гемостаза в сторону повышения или понижения? Причины повышения фибриногена по результатам анализа:

• менструация;
• прием гормональных препаратов, в т. ч. гепарина и антикоагулянтов;
• хирургическое вмешательство;
• амилоидоз;
• злокачественные образования;
• обширные ожоги;
• серьезное инфицирование;
• беременность;
• системные нарушения соединительных тканей.

Факторы снижения уровня фибриногена:

• сильные кровопотери;
• острый синдром ДВС;
• цирроз печени;
• наследственность;
• все стадии лейкоза;
• онкология;
• употребление таких средств, как рыбий жир, анаболики, гепарин, барбитураты, мужские половые гормоны.

Пристального внимания медиков заслуживает и изменение такого параметра, как АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Норма по АЧТВ равна 25,4-36,9 с, превышение верхней границы параметра означает, что учеловека есть такие заболевания, как гемофилия, болезнь Хагемана, ДВС-синдром во второй и третьей стадии, фибринолиз, болезни печени, АФС.

Женщина, вынашивающая ребенка, должна внимательно относиться к беременности. Если специалист рекомендует пройти внеочередную гемостазиограмму, значит на это есть причины. Роль нормального кроветворения трудно переоценить, ведь благодаря этому организм живет и работает, что особенно важно при беременности.

Немного о свертывании крови

Кровь – это особая жидкость, которая обладает свойством не только циркулировать по сосудам, но и образовывать плотные сгустки (тромбы). Это качество позволяет ей закрывать бреши в средних и мелких артериях и венах, порой даже незаметно для человека. Сохранение жидкого состояния и свертываемость крови регулируется системой гемостаза. Свертывающая система или система гемостаза состоит из трех компонентов:

• клетки сосудов, а конкретно внутренний слой (эндотелий) – при повреждении или разрыве стенки сосуда из эндотелиальных клеток выделяется целый ряд биологически активных веществ (оксид азота, простациклин, тромбомодулин), которые запускают тромбообразование;
• тромбоциты – это кровяные пластинки, которые первыми устремляются к месту повреждения. Они склеиваются между собой и пытаются закрыть ранение (образуя первичную гемостатическую пробку). Если тромбоциты не могут остановить кровотечение, включаются плазменные факторы свертывания крови;
• плазменные факторы – в систему гемостаза входит 15 факторов (многие являются ферментами), которые вследствие ряда химических реакций образуют плотный фибриновый сгусток, окончательно останавливающий кровотечение.

Особенностью факторов свертывания является то, что практически все они образуются в печени при участии витамина К. Гемостаз человека также контролируется противосвертывающей и фибринолитической системами. Главной их функцией является предотвращение самопроизвольного тромбообразования.

Показание к назначению гемостазиограммы

• общая оценка состояния системы гемостаза;
• плановое исследование перед операциями;
• самостоятельные роды или кесарево сечение;
• тяжело протекающие гестозы;
• контроль терапии антикоагулянтами непрямого действия (аспирин, варфарин, трентал), препаратами гепарина (клексан, фраксипарин);
• диагностика геморрагических патологий (гемофилий, тромбоцитопатий и тромбоцитопений, болезни Виллебранта);
• варикозная болезнь вен нижних конечностей (см. лечение варикоза в домашних условиях);
• при высоком риске тромбообразования (мерцательная аритмия, ишемическая болезнь сердца);
• определение ДВС-синдрома;
• прием оральных контрацептивов, глюкокортикостероидов, анаболиков;
• хронические заболевания печени (цирроз);
• острые воспалительные процессы в организме;
• диагностика различных тромбозов – сосудов нижних конечностей, кишечника, ишемического инсульта, тромбоэмболии легочной артерии.

Как подготовиться к коагулограмме?

• материал забирается строго натощак, желательно, чтоб предыдущий прием пищи был не менее 12 часов назад;
• накануне рекомендуется не принимать в пищу острые, жирные, копченые продукты, алкоголь;
• перед забором материала запрещается курить;
• желательно прекратить прием антикоагулянтов прямого и непрямого действия, так как их наличие в крови может исказить показатели коагулограммы;
• если же прием таких медикаментов является жизненно важным для пациента, необходимо обязательно предупредить врача-лаборанта, который будет рассматривать анализ.

Как сдается анализ свертывания крови?

• забор материала производится сухим стерильным шприцом или системой вакуумного взятия крови «Vacutainer»;
• взятие крови должно осуществляться иглой с широким просветом без применения жгута;
• пункция вены должна быть атравматичной, иначе в пробирку попадет много тканевого тромбопластина, который исказит результаты;
• лаборант наполняет материалом 2 пробирки, при этом на обследование отправляет только вторую;
• пробирка должна содержать специальный коагулянт (цитрат натрия).

Где можно сдать анализ?

Данное исследование можно провести в любой частной или государственной клинике или лаборатории, которая обладает необходимыми реагентами. Гемостазиограмма является сложным в выполнении анализом и требует достаточной квалификации врачей-лаборантов. Стоимость обследования варьирует от 1000 до 3000 рублей, цена зависит от количества определяемых факторов.

Сколько дней делается коагулограмма?

Для получения результатов исследования врач-лаборант обычно проводит ряд химических реакций, которые требуют определенного времени. Занимает это обычно 1-2 рабочих суток. Одно многое зависит также и от загруженности лаборатории, наличия реагентов, работы курьера.

Норма коагулограммы

 Расшифровка коагулограммы

Протромбиновое время (ПВ)

ПВ – это время формирования тромбинового сгустка, если добавить в плазму кальций и тромбопластин. Показатель отражает 1 и 2 фазу плазменного свертывания и активность работы 2,5,7 и 10 факторов. Нормы протромбинового времени (ПВ) в разном возрасте:

• Новорожденные недоношенные дети – 14-19 сек;
• Новорожденные доношенные дети – 13-17 сек;
• Дети младшего возраста – 13-16 сек;
• Дети старшего возраста – 12-16 сек;
• Взрослые – 11-15 сек.

Терапия антикоагулянтами считается действенной, если ПВ увеличивается хотя бы в 1.5-2 раза.

МНО

МНО или протромбиновый коэффициент – это отношение ПВ больного в ПВ контрольной пробирки. Данный показатель ввела Всемирная организация здоровья в 1983 году для упорядочения работы лабораторий, так как каждая лаборатория использует различные реагенты-тромбопластины. Главная цель определения МНО – контроль приема больными непрямых антикоагулянтов.

Причины изменения показателей ПВ и МНО:

 АЧТВ (активированное частичное тромбиновое время, кефалинкаолиновое время)

АЧТВ – это показатель эффективности остановки кровотечения плазменными факторами. Фактически АЧТВ отражает внутренний путь гемостаза, насколько быстро образуется фибриновый сгусток. Это наиболее чувствительный и точный показатель гемостазиограммы. Значение АЧТВ, в первую очередь, зависит от используемых врачом реагентов-активаторов, и в разных лабораториях показатель может варьировать. Укорочение АЧТВ говорит о повышенной свертываемости, возможности формирования тромбов. А его удлинение указывает на снижение гемостаза.

Почему меняется величина АЧТВ?

 Активированное время рекальцификации

АВР – время, необходимое для образования фибрина в плазме, насыщенной кальцием и тромбоцитами. Показатель отражает, насколько взаимодействуют между собой плазменное и клеточное звенья гемостаза. Величина его может колебаться в зависимости от использованных в лаборатории реактивов. Удлиняется АВР при уменьшении числа тромбоцитов (тромбоцитопениях) и изменении их качества (тромбоцитопатиях), гемофилии. Укорочении АВР говорит о склонности к формированию тромбов.

Протромбиновый индекс

Протромбиновый индекс или ПТИ – это соотношение идеального протромбинового времени к протромбиновому времени пациента, умноженное на 100%. В настоящее время этот показатель считается устаревшим, вместо него врачи рекомендуют определять МНО. Показатель, как и МНО, нивелирует те отличия результатов ПВ, которые встречаются из-за различной активности тромбопластина в разных лабораториях.

При каких патологиях изменяется показатель?

 Тромбиновое время

Тромбиновое время показывает конечный этап гемостаза. ТВ характеризует отрезок времени, требуемый для формирования сгустка фибрина в плазме, если добавить к ней тромбин. Определяется всегда вместе с АЧТВ и ПВ для контроля фибринолитической и гепаринотерапии, диагностики врожденных патологий фибриногена.

Какие болезни влияют на тромбиновое время?

 Фибриноген

Фибриноген – это первый фактор свертывания крови. Данный белок образуется в печени и под действие фактора Хагемана превращается в нерастворимый фибрин. Фибриноген относится к белкам острой фазы, его концентрация повышается в плазме при инфекциях, травмах, стрессах.

Почему изменяется уровень фибриногена в крови?

 РФМК

РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы) являются промежуточными продуктами распада фибринового сгустка вследствие фибринолиза. РФМК очень быстро выводится из плазмы крови, показатель очень тяжело определить. Диагностическое значение его состоит в ранней диагностике ДВС-синдрома. Также РФМК увеличивается при:

• тромбозах различной локализации (тромбоэмболия легочной артерии, глубоких вен конечностей);
• в послеоперационном периоде;
• осложнении беременности (преэклампсия, гестозы);
• острой и хронической почечной недостаточности;
• сепсисе;
• шоках;
• системных патологиях соединительной ткани и другие.

Антитромбин III

Антитромбин III – это физиологический антикоагулянт. По структуре он является гликопротеидом, который ингибирует тромбин и ряд факторов свертывания (9,10,12). Основное место синтеза его – клетки печени. Показатели антитромбина III в разном возрасте:

• Новорожденные – 40-80%
• Дети до 10 лет – 60-100%
• Дети от 10 до 16 лет – 80-120%
• Взрослые – 75-125%.

Почему изменяется его содержание в крови?

 D-димер

D-димер – это остаток расщепленных нитей фибрина. Данный показатель отражает как работу системы свертывания (если в крови много D-димера, значит, расщепилось много фибрина), так и функцию противосвертывающей системы. В крови показатель содержится около 6 часов после образования, поэтому материал нужно сразу исследовать в лаборатории.

Диагностическое значение имеет только повышение уровня показателя, которое встречается при:

• тромбозе и тромбоэмболии артерий и вен;
• заболеваниях печени;
• обширных гематомах;
• ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда;
• в послеоперационном периоде;
• длительном курении;
• ДВС-синдроме;
• серопозитивном ревматоидном артрите.

Время кровотечения

Методика определения: медицинской иглой или скарификатором прокалывает мочку уха. После чего засекаем время, пока кровь не остановится. Врачи оценивают только удлинение показателя, так как его укорочение говорит о неправильно проведенном исследовании. Время кровотечения удлиняется из-за:

• недостатка тромбоцитов в крови (тромбоцитопения);
• гемофилии А, В и С;
• поражение печени алкоголем;
• геморрагические лихорадки (Крым-Конго, лихорадка Эбола, с почечным синдромом);
• тромбоцитопении и тромбоцитопатии;
• передозировка антикоагулянтами непрямого действия и противосвертывающими препаратами.

Время свертывания крови по Ли-Уайту и Масс и Магро

Данное исследование показывает время, необходимое для образования сгустка крови. Метод очень прост в выполнении: производится забор крови из вены. Материал выливается в сухую, стерильную пробирку. Засекается время, пока не появится видимый глазу кровяной сгусток. При нарушении системы гемостаза время свертывания может укорачиваться и удлиняться. При некоторых патологических состояниях (ДВС-синдром, гемофилии) сгусток может вообще не образовываться.

Коагулограмма при беременности

Во время беременности в организме женщины происходят колоссальные изменения, которые касаются всех систем, в том числе и системы гемостаза. Эти изменения обусловлены появлением дополнительного круга кровообращения (маточно-плацентарного) и изменением гормонального статуса (превалирование прогестерона над эстрогенами).

В период вынашивания ребенка повышается активность факторов свертывания, особенно 7,8,10 и фибриногена. Происходит откладывание фрагментов фибрина на стенках сосудов плацентарно-маточной системы. Подавляется система фибринолиза. Таким образом организм женщины пытается подстраховаться в случае возникновения маточного кровотечения и выкидыша, препятствует отслойки плаценты и образованию внутрисосудистых тромбов.

Показатели гемостаза в период беременности

При патологической беременности (ранние и поздние гестозы) происходят нарушения в регуляции свертывания крови. Укорачивается жизнь тромбоцитов, повышается фибринолитическая активность. Если женщина не обращается к врачу и не проводится лечение гестозов, возникает очень грозное осложнение – ДВС-синдром.

ДВС-синдром или синдром внутрисосудистого диссеминированного свертывания состоит из 3х этапов:

• гиперкоагуляция – образование множества мелких тромбов, нарушение циркуляции крови между матерью и плодом;
• гипокоагуляция – со временем факторы свертывания истощаются в крови, тромбы распадаются;
• акоагуляция – отсутствие свертывания крови, возникают маточное кровотечение, которое угрожает жизни матери, плод в большинстве случаев погибает.