Мезентериальный тромбоз клинические рекомендации

Основные клинические симптомы

Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов

Начальный период

• Внезапное развитие острых абдоминальных болей без четкой локализации;
• Тошнота, возможна рвота, позывы на дефекацию;
• Пальпаторно: разлитая выраженная болезненность, живот мягкий.

Стадия ишемии

• Резкие абдоминальные боли;
• Возможно несоответствие между интенсивностью болей при пальпации и отсутствием мышечного напряжения;
• Незначительное вздутие живота, перистальтика сохранена или снижена;
• Возможна диарея.

Стадия паралитической непроходимости кишечника (некроз)

• Нарастание вздутия живота, без защитного напряжения мышц передней брюшной стенки;
• Аускультативно: перистальтика не выслушивается;

Стадия перитонита

• Сохраняются симптомы паралитической непроходимости кишечника;
• Нарастают симптомы перитонита (см. «Острый перитонит»).

Диагностические мероприятия

 

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Пульсоксиметрия;
4. Термометрия общая;
5. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
7. Мониторирование электрокардиографических данных;
8. Для врачей анестезиологов-реаниматологое:

• Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа);

1. Контроль диуреза.

Лечебные мероприятия

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики;
3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры;

1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

1. Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

1. При выраженном болевом синдроме и типичной клинической картине:

• Фентанил — 0,1-0,2 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или, и

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

• Кетамин — 0,2-0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (с предварительным введением: Атропин — 0,5 — 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + Диазепам — 0,15-0,3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно);

1. При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
• Коллоиды — в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Дофамин — 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Адреналин — 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин — 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин. на месте и во время медицинской эвакуации;

1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Перевод на ИВЛ;
• ИВЛ в режиме нормовентиляции;
• Зонд в желудок;

1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»)

Общие тактические мероприятия

При уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100 % О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст.:

Для бригад всех профилей:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

1. Вызвать реанимационную бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Основные клинические симптомы

Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов

Начальный период

• Внезапное развитие острых абдоминальных болей без четкой локализации;
• Тошнота, возможна рвота, позывы на дефекацию;
• Пальпаторно: разлитая выраженная болезненность, живот мягкий.

Стадия ишемии

• Резкие абдоминальные боли;
• Возможно несоответствие между интенсивностью болей при пальпации и отсутствием мышечного напряжения;
• Незначительное вздутие живота, перистальтика сохранена или снижена;
• Возможна диарея.

Стадия паралитической непроходимости кишечника (некроз)

• Нарастание вздутия живота, без защитного напряжения мышц передней брюшной стенки;
• Аускультативно: перистальтика не выслушивается;

Стадия перитонита

• Сохраняются симптомы паралитической непроходимости кишечника;
• Нарастают симптомы перитонита (см. «Острый перитонит»).

Диагностические мероприятия

 

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Пульсоксиметрия;
4. Термометрия общая;
5. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
7. Мониторирование электрокардиографических данных;
8. Для врачей анестезиологов-реаниматологое:

• Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа);

1. Контроль диуреза.

Лечебные мероприятия

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики;
3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры;

1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

1. Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

1. При выраженном болевом синдроме и типичной клинической картине:

• Фентанил — 0,1-0,2 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или, и

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

• Кетамин — 0,2-0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (с предварительным введением: Атропин — 0,5 — 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + Диазепам — 0,15-0,3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно);

1. При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
• Коллоиды — в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Дофамин — 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Адреналин — 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин — 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин. на месте и во время медицинской эвакуации;

1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Перевод на ИВЛ;
• ИВЛ в режиме нормовентиляции;
• Зонд в желудок;

1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»)

Общие тактические мероприятия

При уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100 % О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст.:

Для бригад всех профилей:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

1. Вызвать реанимационную бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Общероссийская общественная организация

«Российское общество СЃРєРѕСЂРѕР№ медицинской помощи»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗАХ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

2014 г.

Клинические рекомендации (протокол)

по оказанию скорой медицинской помощи

при острых венозных тромбозах

Авторы:

СОКРАЩЕНИЯ

АЧТВ	– активированное частичное тромбопластиновое время
МНО	– международное нормализованное отношение
РКИ	– рандомизированные контролируемые исследования
ТЭЛА	– тромбоэмболия легочной артерии
ЭКГ	– электрокардиография

1. ВВЕДЕНИЕ

Острые венозные тромбозы широко распространены в популяции, достигая частоты 160 случаев на 100 000 человек в год при постоянном росте заболеваемости (, 2001). В свою очередь обращает внимание социальная значимость патологии: инвалидизация от хронической венозной недостаточности достигает 40-70%, что особенно актуально у пациентов трудоспособного возраста (Allegra C., 1998); доля тяжелых осложнений, в частности – тромбоэмболии легочной артерии достигает 40-50 % (, 2000, Philippe G., 2001). По данным T. W. Wakefield (1995), в США на сегодняшний день 1% взрослого населения в целом и 3-5 % лиц старше 65 лет имеют трофические изменения вследствие посттромботической болезни.

В настоящее время разработаны и внедрены в практику Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, основные положения которых легли в основу настоящего документа.

1.1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, баз данных MEDLINE, EMBASEи PUBMED. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

·  консенсус экспертов;

·  оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таб. 1).

Далее в тексте сила рекомендаций и уровень доказательства указывается в скобках, например (А, 1+).

Методы, использованные для анализа доказательств:

·  обзоры опубликованных мета-анализов;

·  систематические обзоры с таблицами доказательств.

Настоящие рекомендации составлены *** и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны ***. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Таблица 1. Уровни доказательств и сила рекомендаций
Уровни доказательств
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4	Мнения экспертов
Сила рекомендаций
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании ***. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

Индикаторы надлежащей практики (GPPs – GoodPracticePoints):

рекомендуемая надлежащая практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Метод валидизации рекомендаций:

·  внутренняя экспертная оценка;

·  внешняя экспертная оценка.

Конфликт интересов:

не заявлен.

1.2. Область применения клинических рекомендаций

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении скорой медицинской деятельности в рамках Порядка оказания скорой медицинской помощи.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Венозный тромбоз, или тромбофлебит, – острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением тока крови (, 2004).

К отдельно выделяемым нозологическим формам венозных тромбозов относят следующие заболевания.

Варикотромбофлебит – поражение варикозно расширенных вен нижних конечностей; является наиболее распространенной формой тромбофлебита.

Белая флегмазия – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, который сопровождается рефлекторным спазмом артериол, имитирующим острую артериальную непроходимость.

Синяя флегмазия (болезнь Грегуара) – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, характеризующийся практически полной обструкцией венозных коллатералей. Возникает при несвоевременной начатой или неадекватной терапии и проявляется внезапной болью в конечности, цианозом кожных покровов, массивным отеком и отсутствием артериальной пульсации. Прогноз неблагоприятный, заболевание сопровождается тяжелым течением и ведет к образованию венозной гангрены.

Синдром нижней полой вены – тромбоз с окклюзией нижней полой вены, сопровождается тяжелой венозной недостаточностью.

Синдром верхней полой вены – тромбоз, вследствие компрессии сосуда внутригрудным новообразованием или увеличенными лимфатическими узлами. Нередко сопровождается церебральной симптоматикой (головная боль, шум в ушах, чувство распирания в глазах) и признаками венозной гипертензии в верхних конечностях.

Синдром Педжета-Шрёттера – острый венозный тромбоз подключичной вены, обусловленный ее травматизацией между ключицей и I ребром или сдавлением опухолью с дальнейшим тромбозом. Зачастую развивается после физических усилий в плечевом поясе.

Синдром Труссо – мигрирующий венозный тромбоз, являющийся паранеопластическим синдромом при раке поджелудочной железы и бронхогенном раке.

В этиологии венозных тромбозов значительную роль играют три компонента (т. н. триада Вирхова): замедление тока крови, изменение ее состава и повреждение сосудистой стенки. Исходя из этого, выделены основные факторы, способствующие развитию данного заболевания (C, 2+):

– гиперкоагуляционные состояния, в том числе – врожденные и приобретенные тромбофилии;

– длительная иммобилизация пациента;

– беременность и послеродовый период;

– гормональная терапия, в первую очередь – прием эстрогенов;

– онкологические заболевания;

– варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;

– системный воспалительный процесс;

– повреждение венозной стенки: механическая травма, инъекции.

3. КОД ПО МКБ-10

I80.0	Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
I80.1	Флебит и тромбофлебит бедренной вены
I80.2	Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей
I80.3	Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный
I80.8	Флебит и тромбофлебит других локализаций
I82.1	Тромбофлебит мигрирующий
I82.2	Эмболия и тромбоз полой вены
I82.8	Эмболия и тромбоз других уточненных вен

4. КЛАССИФИКАЦИЯ

Система верхней полой вены	Система нижней полой вены
Синдром верхней полой вены Синдром Педжета-Шрёттера Тромбозы глубоких вен верхних конечностей	Синдром нижней полой вены

5. ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина венозных тромбозов слагается из проявлений венозной окклюзии и воспалительного процесса.

Для тромбозов глубоких вен характерны:

– распирающие боли;

– отек и цианоз конечности дистальнее уровня тромбоза;

– повышение локальной температуры;

– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т. н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome);

– болезненность в икроножной мышце при её пальпации в передне-заднем направлении и тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса).

При поражении глубоких вен существует угроза развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), поэтому внезапно развившаяся одышка на фоне отёка либо болей в конечностях сопряжен с высокой вероятностью эмболизации малого круга кровообращения.

Для оценки вероятности тромбоза глубоких вен может использоваться индекс Wells (таб. 2)

Для тромбофлебита поверхностных вен характерны:

– уплотнение, гиперемия, болезненность и локальное повышение температуры по ходу пораженной вены;

– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т. н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome).

Таблица 2. Индекс Wells для оценки вероятности тромбоза глубоких вен нижних конечностей по клиническим данным
Признак	Балл
Активный опухолевый процесс (в настоящее время или в предшествующие 6 месяцев)	+1
Плегия или глубокий парез, либо недавняя иммобилизация нижней(их) конечности(ей)	+1
Постельный режим 3 сут. и более или крупная операция не более 4 мес. назад	+1
Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен	+1
Отек всей ноги	+1
Разница в отеки икр >3 см на уровне 10 см ниже бугристости большеберцовой кости	+1
Отек с ямкой на больной ноге	+1
Расширенные коллатеральные поверхностные вены (не варикоз)	+1
Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе	+1
Другой диагноз как минимум столь же вероятен	-2
Вероятность наличия тромбоза глубоких вен нижних конечностей:	Сумма баллов
– низкая (около 3 %)
– средняя (около 17 %)	1-2
– высокая (около 75 %)	3 и более

5.1. Диагностика на догоспитальном этапе

·  Сбор анамнеза

Проводится сбор детализированного анамнеза заболевания и жизни (D, 4). В частности уточняются следующие аспекты:

—  время возникновение и характер проявлений заболевания;

—  взаимосвязь клинических проявлений с травмой, а также другими провоцирующими факторами;

—  наличие анамнеза врожденных или приобретенных тромбофилий, приема гормональных препаратов;

—  наличие сопутствующих заболеваний.

·  Осмотр врачом/фельдшером скорой медицинской помощи

—  оценка общего состояния и витальных функций: дыхания, кровообращения;

—  визуальная оценка (D, 4) конечностей: обязательным является осмотр контралатеральной конечности;

—  оценка пульса и артериального давления;

—  оценка пульсации периферических артерий конечностей для дифференциальной диагностики с артериальными окклюзиями;

—  определение местных симптомов: температуры, отека, болезненности мышц на пораженной и контралатеральной конечности.

·  Электрокардиографическое исследование

Электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти показана при наличии признаков ТЭЛА (D, 4).

5.2. Диагностика на стационарном этапе

На стационарном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика венозных тромбозов, наряду с описанными выше мероприятиями, включает в себя лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, должна включать следующие тесты (D, 4):

—  определение D-димера плазмы: нормальный уровень (менее 500 мкг/л) позволяет с точностью более 90% отвергнуть предположение о наличии тромбоза глубоких вен или ТЭЛА (C, 2++);

—  развёрнутая коагулограмма позволяет оценить состояние свёртывающей и фибринолитической систем;

—  определение числа тромбоцитов для исключения исходной и гепарининдуцированной тромбоцитопений.

Инструментальное обследование основывается, прежде всего, на данных ультразвукового дуплексного сканирования, в ходе которого оценивают:

—  проходимость глубоких и поверхностных вен конечностей, состоятельности клапанов глубоких вен;

—  в случае выявления тромба – его протяжённость, «зрелость», подвижность;

—  проходимость периферических артерий.

5.3. Дифференциальная диагностика

Тромбозы глубоких вен требуют дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:

– травматические повреждения мягких тканей конечности;

– воспалительные заболевания мышц и суставов (артриты, синовиты, миозиты);

– системные отеки иного генеза: при сердечной и почечной недостаточности;

– острая и хроническая ишемия конечностей;

– инфекции кожных покровов и мягких тканей: флегмона, целлюлит;

– разрыв синовиальной кисты коленного сустава (киста Беккера);

– спондилогенные болевые синдромы;

– артерио-венозные мальформации;

– лимфатические отеки.

Тромбозы поверхностных вен следует дифференцировать с рожистым воспалением и другими инфекциями кожных покровов, а также с лимфангиитом.

6. ЛЕЧЕНИЕ

6.1. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Помощь пациентам с венозными тромбозами оказывается линейными бригадами скорой медицинской помощи. На догоспитальном этапе проводится терапия, направленная на предупреждение прогрессирования внутрисосудистого тромбообразования и адекватное обезболивание:

– антикоагулянтные (гепарин натрия 10 000 ЕД внутривенно однократно) и антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота внутрь 375 или 500 мг) при отсутствии противопоказаний к применению таковых (C, 2+);

– адекватное обезболивание с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (метамизол натрия 50 % — 2,0 мл внутривенно).

6.2. Показания к госпитализации.

·  Пациентам с острыми венозными тромбозами показано проведение курса антикоагулянтной терапии длительностью не менее 5 суток. При невозможности обеспечения такового, равно как и медицинского наблюдения, больной должен быть госпитализирован в отделение сосудистой С…РёСЂСѓСЂРіРёРё или общее хирургическое отделение стационара.

·  При отсутствии показаний к госпитализации пациенту должно быть рекомендовано обращение к хирургу в амбулаторное учреждение.

·  Обязательной госпитализации подлежат пациенты с формами венозных тромбозов, сопровождающихся риском развития или формированием жизнеугрожающих осложнений, к которым относятся (D, 3):

– признаки ТЭЛА;

– подвздошно-бедренный (илиофеморальный) и более обширные тромбозы;

– тромбозы верхней и нижней полой вены;

– первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении большой подкожной вены;

– первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении малой подкожной вены;

– восходящий тромбофлебит – поверхностный тромбофлебит, распространяющийся на вышеуказанные сегменты, несмотря на проводимую адекватную терапию;

– флотирующий тромб в системы поверхностных или глубоких вен, выявленный при ультразвуковом дуплексном сканировании на догоспитальном этапе.

·  Транспортировка с возвышенным положением пораженной конечности.

·  При категорическом отказе пациента от госпитализации при наличии показаний к таковой необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осуществить активный вызов врача поликлиники.

6.3. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе.

Стационарный этап оказания скорой медицинской помощи пациентам с венозными тромбозами проводится в условиях ОСМПС.

·  Основными методами лечения является антикоагулянтная терапия (таб. 3) и эластическая компрессия конечности (при отсутствии выраженного болевого синдрома), оптимально – с использованием эластического трикотажа (С, 2+).

·  Тактика лечения пациентов должна определяться сосудистым хирургом.

·  Ранняя активизация больного. При этом активизация пациента, который длительно находился на постельном режиме, должна осуществляться осторожно и постепенно. При тромбофлебите подкожных вен выше щели коленного сустава решение вопроса об операции Троянова (перевязки большой подкожной вены) для предотвращения распространения тромба в систему глубоких вен принимается индивидуально.

·  Тромбэктомия из глубоких вен и тромболизис не должны рассматриваться как общепринятые процедуры у пациентов с тромбозом глубоких вен.

·  Показания к постановке кава-фильтров в последнее время существенно сужены. Остаются два основных показания – непереносимость или невозможность применения антикоагулянтов и рецидивы ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.

7. ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ

Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:

– госпитализация пациентов с хроническими заболеваниями венозной системы;

– внутримышечное введение препаратов без учета возможности проведения тромболитической терапии.

Таблица 3. Антикоагулянтная терапия у больных с острыми венозными тромбозами
ВАРИАНТ 1 (D, 3 – D, 4)
Гепарин при поступлении: болюсно 100 Ед/кг далее: подкожно 450 Ед/кг/сутки каждые 4 ч ИЛИ внутривенно 15 Ед/кг/час	Низкомолекулярные гепарины Эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в сутки
Варфарин с первых суток лечения в дозе 2,5-7,5 мг в зависимости от массы тела
Окончание гепаринотерапии к концу 4-5 суток, если МНО >1,5.
Подбор дозы Варфарина (целевой уровень МНО около 2,0)
Контроль уровня тромбоцитов и АЧТВ в течение всего периода госпитализации
Продолжать приём Варфарина 3 месяца (при наличии наследственных тромбофилий, или высоком риске повторного тромбоза до 6 месяцев и более).
Контроль МНО после выписки дважды в неделю на протяжении месяца. При достижении стабильного уровня, измерять МНО 1 раз в месяц
ВАРИАНТ 2 (возможен при амбулаторном лечении) (В, 1+)
Ривароксабан по 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, далее Ривароксабан 20 мг однократно в течение 3 и более месяцев

ЛИТЕРАТУРА

1.  Алгоритмы оказания бригадами скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим. М., 2011. – 235 с.

2.  , Багненко по скорой медицинской помощи. М., 2007. – 820 с.

3.  Покровский ангиология / Под ред. . В 2 т. Т. 2. – М., 2004. – 808 с.

4.  Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. – 2010. – Т. 4. – № 1. – С. 1-40.

5.  Флебология: Руководство для врачей / Под ред. . – М.: Медицина, 2001. – 664 с.

6.  Скорая медицинская помощь. Краткое руководство по оказанию скорой медицинской помощи взрослым и детям. СПб., 2010. – 816 с.

7.  Фиалко тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и тактические ошибки. Екатеринбург, 1996. – 186 с.

8.  Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed.: ACCP Guidelines // Chest. – 2012. – 141 (2) (Suppl.) – P. 351S-418S.

9.  Liapis C. D. et al. Vascular Surgery. Springer, 2007. – 675 p.