Виды гематом головного мозга

Гематома головного мозга – это скопление крови под его оболочками или в мозговом веществе, образовавшееся в результате разрыва кровеносного сосуда. При этом состоянии существует угроза жизни человека. Сгусток крови сдавливает прилегающие ткани, а также создают повышенное внутричерепное давление.

Гематомы между оболочками образуются в результате черепно-мозговых травм. Недуг настигает пациентов любого возраста, от грудных детей и молодых людей до стариков.

Кровоизлияния в мозговом веществе – результат инсульта на фоне атеросклероза либо гипертонии. Данный вид гематом с травматизмом практически не связан.

Не всегда причиной появления гематом становятся повреждения. Иногда это бывает в результате приема определенных медицинских препаратов, например, антикоагулянтов. Это вещества, которые влияют на свертываемость крови. Также гематома может образоваться у ребенка во время родов, из-за применения акушерами вакуума или дополнительных приспособлений, для извлечения плода. В основном для ребенка подобное повреждение не несет серьезной угрозы, гематома рассасывается в течение нескольких месяцев самостоятельно.

Симптомы

В результате какого-либо удара головой, можно получить повреждение мозга, симптомы которого могут проявиться спустя какое-то время. По мере нарастания силы сдавливания, признаки гематомы становятся насыщеннее.

Различают следующие симптомы гематомы головного мозга:

• головные боли;
• тошнота, сопровождающаяся рвотными порывами;
• повышенная сонливость;
• головокружение;
• помутнение рассудка;
• нарушение речи или ее потеря;
• разные размеры зрачков;
• явное ослабевание конечностей расположенных с одной стороны.

Если в мозге большой объем крови, либо же область между мозгом и костями черепа слишком узкая, проявляются иные признаки:

• пароксизмы;
• летаргия;
• потеря сознания на долгий период времени (кома).

  Как быстро вылечить синяк под глазом от удара – простые методы

Последствия гематомы головного мозга бывают очень серьезными. Поэтому обнаружив первые симптомы, необходимо обратиться за помощью в больницу. Врач проведет диагностические процедуры, благодаря которым можно будет точно установить диагноз и назначить правильный курс лечения.

Классификация

Существуют различные виды гематом головного мозга, которые определяются посредством локализации повреждения.

Различают следующие разновидности гематом:

• Эпидуральная гематома головного мозга — представлена в виде травмы, при которой между костями черепа и мозговой оболочкой скапливаются сгустки крови, тем самым заполняя эпидуральное пространство. В большинстве случаев кровотечение обусловлено разрывом оболочечной артерии, либо ее ветви. Также источниками подачи крови могут послужить диплоэтические вены. Лечение эпидуральных гематом производится при помощи костно-пластической трепанации, целью которой является остановка подачи крови из поврежденных сосудов, и удаление самой гематомы.
• Субарахноидальная гематома головного мозга — она возникает между паутинной и мягкой оболочками мозга. Травма встречается как травматическая, так и нетравматическая, иногда может быть спонтанная. В 85% случаев такие гематомы возникают от разрывов аневризмы сосудов в подпаутинной зоне мозга. Такое повреждение способствует повышению уровня адреналина в крови, что может приводить к пароксизмам и помутнению сознания. В ходе лечения применяются хирургические мероприятия, в ходе которых останавливают кровотечение. В некоторых случаях проводится искусственная вентиляция легких. В 50% случаев такая травма, может повлечь летальный исход.
• Внутрижелудочковая гематома — это когда скопления сгустков крови образуются в желудочках головного мозга человека. Это очень редкий вид гематом, причиной которых является кровотечение сосудов в этом участке. Иногда кровь может затекать от повреждений в других участках мозга. В процессе развития у пациентов можно наблюдать повышение температуры и артериального давления. Также резко может повыситься тонус в мышцах, который будет сменяться их расслаблением. Лечится хирургическим путем, и имеет большой риск летального исхода.
• Внутримозговая гематома — образуется по причине кровотечения из сосудов мозговой ткани. Причиной может стать аневризм или высокое давление в сосудах. В некоторых случаях выступает как последствие травм. Признаками такой гематомы являются: гемипарез, приступы пароксизма, афазия (нарушение речи). Ликвидируется гематома хирургическим путем.

Субдуруальная и эпидуральная гематомы встречаются наиболее часто, и являются очень серьезными повреждениями, требующими немедленного лечения на территории стационара. Когда симптомы указывают на гематому в головном мозге, последствия могут быть крайне опасными для жизни человека. Поэтому, необходимо не теряя времени направить пострадавшего в стационар для дальнейшего лечения.

Лечение

При лечении гематомы мозга чаще используются хирургические мероприятия (трепанация черепа), но в некоторых случаях возможно и консервативное лечение определенными препаратами. Такая терапия применяется для гематом небольших размеров, и если она не угрожает жизни пациента. Также консервативное лечение назначается после операции, целью которой было удаление гематомы.

Субдуральные гематомы мозга

Субдуральная гематома — это накопление кровяного содержимого под твердой мозговой оболочкой. Как правило, причиной такого рода кровоизлияния становится травма, сопровождающаяся сотрясением мозга, травма по типу «ускорения-торможения», встряхивания, когда на черепную коробку действуют разнонаправленные силы.

В результате встряски содержимого черепной коробки происходит разрыв так называемых пиальных вен, кровь из которых и устремляется в пространство между твердой и сосудистой оболочками. Твердая и мягкая мозговые оболочки не снабжены какими-либо перемычками, не имеют границ по поверхности мозга, поэтому жидкость легко распространяется по всему подоболочечному пространству, занимая обширные участки, а объем ее может достигать 200-300 мл.

При черепно-мозговой травме нередко обнаруживаются парные субдуральные кровоизлияния – в месте приложения травмирующего фактора и с противоположной стороны. Последствия таких гематом определяются объемом скопившейся крови и характером других повреждений мозга. Наиболее опасными считаются субдуральные гематомы, возникающие вместе с ушибом мозга.

Предрасполагающие факторы

Развитию субдуральных гематом способствуют:

• Пожилой и детский возраст;
• Алкоголизм;
• Атрофия мозга;
• Прием антикоагулянтов.

У пожилых людей и при алкоголизме происходит некоторое уменьшение объема головного мозга с растяжением пиальных вен, которые способны разорваться даже при, казалось бы, незначительной по силе травме. С возрастом нарастают изменения сосудистых стенок, они становятся хрупкими и риск их разрыва выше, нежели у молодых людей.

Атрофия мозга на фоне различных поражений центральной нервной системы (инфекции, атеросклероз, старческая деменция) также приводит к уменьшению размеров мозга, расширению субдурального пространства, удлинению и увеличению подвижности пиальных сосудов.

Вариантом нетравматического субдурального кровоизлияния может стать самопроизвольное истечение крови из сосудов на фоне приема антикоагулянтов, поэтому такой категории лиц необходимо тщательно контролировать гемостаз на протяжении всего периода приема препаратов.

Особую группу пациентов с субдуральной гематомой составляют дети, у которых этот вид кровоизлияния вынесен в отдельное заболевание – синдром детского сотрясения. У ребенка субдуральное пространство шире, нежели у взрослого, а сосуды довольно хрупкие, поэтому неосторожное обращение с малышом способно привести к серьезным последствиям.

Субдуральная гематома у маленького ребенка может возникнуть даже в момент игры, когда взрослый подбрасывает малыша, либо в случае, если мама или папа «встряхнут» долго плачущего младенца, желая лишь «привести его в чувство», а не навредить. Об этом нужно помнить всем родителям маленьких детей, у которых еще недостаточно развита скелетная мускулатура, позволяющая держать голову в правильном положении.

Виды субдуральных кровоизлияний

В зависимости от характера течения заболевания выделяют:

1. Острую субдуральную гематому;
2. Подострую;
3. Хроническую.

Острая субдуральная гематома формируется очень быстро, ее возникновению способствуют сильные травмы черепа, часто сочетающиеся с ушибом головного мозга. Обычно такие кровоизлияния возникают при падениях, ударах головы о тупые предметы, ДТП.

Большой объем крови в считанные часы заполняет субдуральное пространство, сдавливает головной мозг и вызывает выраженную внутричерепную гипертензию. Клинические проявления заболевания появляются уже в первые двое суток с момента повреждения головы. Острая гематома под твердой оболочкой мозга – угрожающее жизни состояние, требующее экстренной медицинской помощи, без которой почти всегда наступает смерть больного.

Подострая гематома субдурального пространства сопровождает меньшие по силе травмы, когда кровь медленнее поступает в подоболочечное пространство, а нарастание объема кровоизлияния происходит в промежуток до двух недель.

Хроническая субдуральная гематома может формироваться в течение нескольких недель и месяцев от момента травмы, при этом не все пациенты способны указать на сам факт наличия повреждения области головы. Заболевание сопровождается медленным «подтеканием» крови в субдуральное пространство из разорванных вен. Иногда такое происходит на протяжении месяцев и даже нескольких лет после травмы.

Хроническая гематома субдурального пространства имеет склонность к самопроизвольному рассасыванию при небольшом размере, кровотечение останавливается самостоятельно.

Другие виды внутричерепных гематом

Эпидуральная гематома головного мозга состоит в появлении кровянистого содержимого между костями черепной коробки и твердой оболочкой мозга. Наиболее частой локализацией ее являются височные области. Поскольку твердая оболочка мозга соединена с костями в участках швов черепа, то этот вид гематомы обычно носит локализованный характер.

Эпидуральное кровоизлияние образуется в месте удара головы тупым предметом, а механизм ее появления связан с повреждением сосудов твердой оболочки фрагментами поврежденных черепных костей.

Объем эпидурального кровоизлияния может достигать 100-150 мл с наибольшей толщиной до нескольких сантиметров. Образовавшееся скопление крови вызывает компрессию нервной ткани, смещение мозга относительно продольной оси (дислокация) и внутричерепной гипертензией.

Кровоизлияние в мозг (паренхиматозное) и его желудочки возможно и на фоне травмы, и при некоторых заболеваниях. Травматические внутримозговые и внутрижелудочковые кровоизлияния обычно сочетаются с ушибом мозга, переломами костей черепа, кровоизлиянием под оболочки мозга.

Нетравматические гематомы головного мозга связаны с патологией сосудов. Основную массу их составляют инсульты, возникающие при артериальной гипертензии в момент гипертонического криза, при разрыве сосуда в месте сформированной атеросклеротической бляшки. Аневризмы и сосудистые мальформации представляют основную причину внутричерепных кровоизлияний у молодых людей.

аневризма сосудов мозга (справа), мальформация (в центре) — сосудистые причины кровоизлияний и образования гематом мозга

Трепанация черепа

Хирургическое лечение эпидуральных гематом состоит в трепанации черепа и создании условий для их дренирования. При эпидуральныхкровоизлияниях, сопровождающих оскольчатые переломы костей черепной коробки, производят удаление фрагмента кости с формированием трепанационного окна, достигающего в иных случаях 10 см в диаметре. Сквозь образованное отверстие удаляют кровяные свертки и ищут причину кровоизлияния.

Очень важно во время операции найти кровоточащие сосуды, поскольку в дальнейшем они могут быть источником повторного кровоизлияния. Твердую мозговую оболочку не вскрывают, а после осмотра места вмешательства фрагмент кости возвращают на место, оставляя в полости эпидуральной гематомы дренаж на 1-2 дня.

Если операция проводится в экстренном порядке и при тяжелом состоянии больного, то есть смысл во вскрытии и твердой оболочки с осмотром субдурального пространства и прилегающих участков мозга, где возможны повреждения.

При подостром и хроническом течении внутричерепных гематом у врача есть время для более полноценного обследования, определения места расположения и размера кровоизлияния, а предпочтительным видом операции считается костно-пластическая трепанация. Если объем гематомы небольшой, она не вызывает сдавливания мозга, то можно ограничиться наблюдением с постоянным КТ-контролем.

Пациенты с острым субдуральным кровоизлиянием нуждаются в экстренной операции, предпочтительной считается костно-пластическая трепанация. При этом после вскрытия полости черепа производят осмотр и разрез твердой оболочки мозга, извлечение крови, скопившейся под ней, после чего осматривают поверхность мозга, особое внимание придавая лобным и височным зонам, где наиболее часто происходит размозжение.

При благоприятном стечении обстоятельств после эвакуации крови возможно восстановление пульсации мозга, что служит хорошим признаком. Операция заканчивается укладыванием костного фрагмента на прежнее место.

Если выражен отек мозга, который не спадает после эвакуации крови, есть признаки размозжения нервной ткани, подозрения на образование гематом внутри головного мозга, то костный лоскут удаляют, временно консервируя его в формалине либо подшивая на переднюю брюшную стенку до того момента, как будет возможно восстановление с его помощью целостности черепной коробки.

При подострых и хронических субдуральных кровоизлияниях возможно применение эндоскопического метода лечения, когда кровь извлекается посредством эндоскопа через небольшое отверстие в костях черепа. Операция малотравматична и довольно эффективна.

После операции по удалению крови из полости черепа пациент должен находиться в реанимационном отделении под тщательным наблюдением. Регулярный КТ-контроль позволяет вовремя выявить повторное кровоизлияние. Необходимо медикаментозное лечение для поддержания деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы. При судорогах назначаются антиконвульсанты.

Важным моментом консервативной терапии является контроль артериального давления. Поскольку в ответ на кровоизлияние происходит его повышение для обеспечения кровотока в сдавленных участках мозга, то снижение АД до нормальных цифр может повлечь ишемию и сильную гипоксию в зоне кровоизлияния. Исходя из этого, пациентам не рекомендуется снижать давление до момента эвакуации крови и восстановления нормального кровотока в мозге.

Лечение гематомы мозга, локализованной внутри органа либо в желудочках, тоже состоит в трепанации черепа и извлечении скопившейся крови. При небольших очагах кровоизлияний (до 3 см) возможно только консервативное лечение, направленное на профилактику отека мозга и уменьшение степени его повреждения (диуретики, ноотропы).

Механизм возникновения гематомы головного мозга

Находящийся в черепе мозг окружен специальной жидкостью, которая выполняет защитную функцию.

Но при ударах большой силы спинномозговая жидкость не может полностью защитить мозг. В результате резкого встряхивания он ударяется о стенки черепа, повреждая сосуды в самом мозге и вокруг него. В результате возникает гематома.

Гематома головного мозга – это кровоизлияние в мозг, сопровождающееся образованием полости, наполненной свернувшейся или жидкой кровью. При данной травме обычно повреждаются мозговые ткани и сосуды.

Проявиться травма может как сразу, так и через определенное время.

Обследование и постановка диагноза

Когда есть подозрение на гематому мозга, для точного диагноза больной проходит следующие процедуры:

• сбор анамнеза (истории болезни);
• анализ клинических симптомов, которые есть в наличии;
• магнитно-резонансная или компьютерная томография;
• эхоэнцефалография (ЭЭГ) – метод, при котором используется ультразвук;
• церебральная ангиография, а также ангиография сосудов спинного мозга.

Консервативные методики

При ушибах мозга, имеющих небольшие размеры, не представляющие угрозы для жизни больного, а также после операции проводится консервативное лечение. Оно заключается в следующем: соблюдение постельного режима.

Клиническая картина

Развивается эпидуральная гематома не только при тяжелых, но и при средних травмах в основном при ударах о неподвижную голову палкой, бутылкой, камнем, падение с лестницы, с велосипеда или с лошади, при столкновении пешехода и автомобиля. Чаще всего гематома локализуется в височной или нижнетеменной части головы.

«>

Если травма повреждает артериальную вену, то развитие гематомы происходит с большой скоростью, образовавшееся скопление крови создают давление на твердую оболочку головного мозга, заставляя ее вдавливаться. Проявление гематомы возникают при излитии 25-50 мл крови. Но клиническая картина зависит от множества факторов: источника кровоизлияния; расположения гематомы; размера; сложности; сопутствующих повреждений мозга.

Читайте подробнее: Образование гематом в головном мозге и их лечение

Эпидуральные гематомы характеризуются трехфазным изменением сознания:

• потеря сознания в момент травмы;
• светлый промежуток;
• повторная потеря сознания.

Данное развитие гематомы не всегда является последовательным, бывают травмы без первичной потери сознания, или с коротким или неполным светлым промежутком. В некоторых случаях отсутствует повторная потеря сознания.

Светлый промежуток в сознании длится от нескольких минут до суток, у молодых пациентов наблюдался такой период не более трех суток. В это время восстанавливаются все функции организма, но человек испытывает некоторую оглушенность. Светлый промежуток сопровождается симптомами: головокружение, слабость, боли в голове, менингиальные знаки, кратковременная потеря памяти.

«>

Затем самочувствие резко ухудшается, возникает тошнота, сильные головные боли. Развивается брадикардия, артериальная гипертензия. Человек начинает терять сознание и впадать в состояние сопора или комы. Со стороны гематомы у человека расширяется зрачок и перестает реагировать на свет.

Одим из ярких признаков повреждения мозга эпидуральной гематомой – пирамидальный гемисиндром. Причем замечена зависимость размера кровоизлияния и выраженности гемипареза – чем больше скопление крови, тем глубже гемипарез.

  Отек головного мозга после операции и наркоза

Отдельные симптоматические проявления гематомы зависят от ее расположения. Если пострадала парасагиттальная область, наблюдается пирамидальное расстройство, при повреждении лобной доли — происходит изменение психики.

Формы течения

По характеру протекания можно выделить три формы эпидуральных гематом:

1. Острая — наиболее распространенная, характеризуется быстрым кровоизлиянием и проявлением светлой фазы от нескольких минут до нескольких часов. Развиваются при тяжелых повреждениях головы.
2. Подострая – сдавливание головного мозга происходит через 3-14 дней после травмы. Повреждения головы средней тяжести.
3. Хроническая гематома встречается крайне редко, развивается через 14 суток с момента травмы.

Отсроченные

Развитие эпидуральной гематомы происходит спустя несколько часов после травмирования. Определить ее можно только с помощью КТ, МРТ или ангиографии. От классического развития гематомы, отсроченный тип отличается только временем проявления первых симптомов и развития кровоизлияния. Данная гематома встречается в 10% случаев.

Хронические

«>

Хроническая эпидуральная гематома развивается редко, и имеет общие черты с острой формой, с одним отличием — симптомы слабовыраженные или полностью отсутствуют. Такие гематомы развиваются из-за венозного кровоизлияния и могут локализоваться в нетипичных местах расположения.

Лечебные мероприятия

Существует два способа лечения эпидуральной гематомы: консервативное и хирургическое.

Первый способ подходит для повреждения небольшого размера, которое не осложнено травмами мозга. Симптоматика легкой степени гематомы слабовыраженная.

Но большинство ЭДГ требует хирургического вмешательства. В первую очередь для снятия давления делают фрезерное отверстие, через которое аспирируют часть крови, такая процедура снимает давление на мозг. В дальнейшем нейрохирург проводит трепанацию черепа для полного извлечения гематомы, обработки поврежденных участков и запаивания или ушивания кровоточащих сосудов.

Важно также послеоперационная терапия, которая включает снятие отеков, и нейрометаболическое лечение. Симптоматическая терапия также предусматривает массаж, физиопроцедуры и ЛФК.

Диагностика

«>

После сбора анамнеза и осмотра пациент направляется на томографическое исследование головы: компьютерную томографию — КТ, которая выявляет размер, расположение и точную локализацию. Еще более информативной является МРТ – магнитно-резонансная томография головного мозга, она позволяет не только определить точные параметры кровоизлияния, но и получить сведения о функциональном состоянии мозговой ткани.

Для детей младшего возраста наиболее щадящим является ультразвуковое исследование – эхоэнцефалография (ЭЭГ). При поступлении больного в тяжелом состоянии он сразу направляется на томографию в экстренном порядке.

Томография позволяет отдифференцировать эпи- и субдуральные кровоизлияния от гематомы головного мозга, расположенной в самой его ткани – внутримозговой гематомы.

Если позволяет состояние больного, выполняют контрастное исследование сосудов – цереброангиографию, которая позволяет выявить, какой именно сосуд поврежден.

Реабилитация

«>

Поврежденная нервная ткань восстанавливается очень медленно, поэтому и период реабилитации довольно длительный.

Он может длиться от нескольких месяцев до года, у детей восстановление идет быстрее.

Организм обладает способностью к самовосстановлению. В этой связи нужно не мешать ему, и более того — помогать. Для этого следует отказаться от курения и алкоголя, тяжелых физических нагрузок, избегать стрессовых ситуаций, организовать полноценное питание с достаточным количеством белка и витаминов.

В течение всего реабилитационного периода нужно регулярно посещать врача и принимать назначаемые лекарства. В основном это – ноотропы, витамины, спазмолитики. Тех, у кого возникли расстройства движений, чувствительности, речи и других функций, направляют на лечение в реабилитационный центр, где они получают массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры.

Полное выздоровление при адекватном лечении исчисляется не количеством дней, а месяцев, и может занять почти год, при условии, что не развилось осложнений.

Классический вариант

В этом случае можно четко просмотреть светлый промежуток. Ее течение включает в себя получение травмы, образование светлого промежутка, резкое ухудшение состояния больного.

Если травма легкая или средняя, то человек теряет сознание на короткий срок, но постепенно восстанавливается и его состояние становится удовлетворительным. При этом больной страдает от оглушения, головных болей и слабости.

В некоторых случаях наблюдается амнезия, снижается рефлекторная деятельность, и возникают другие проявления черепно-мозговых травм.

В таком состоянии человек находится на протяжении нескольких часов, после этого самочувствие ухудшается. У него начинает сильнее болеть голова, беспокоят приступы рвоты, сонливость, парезы, зрачки не реагируют на свет, может наблюдаться повторный обморок. Постепенно пострадавший впадает в кому.

При гематомах, сопровождающихся отеком головного мозга, больной теряет сознание с полным нарушением рефлексов или впадает в кому. Из-за этого нарушаются все жизненно важные процессы.

Патология с неявным светлым промежутком

Развитие такой клинической картины характерно для тяжелых травм черепа. После потери сознания наблюдается кома, и часто нарушаются важные для жизни функции.

При этом происходит обострение очаговой и стволовой симптоматики, что постепенно приводит к параличу, расширению зрачков. Больной находится в крайне тяжелом состоянии.

Характерные черты эпидуральной гематомы

Развитие эпидуральной гематомы начинается со скопления крови между твердой церебральной оболочкой и костями черепа. У людей в возрасте младше 2-х и старше 60 лет риск развития подобного осложнения травмы черепа крайне мал. У этих возрастных групп эти оболочки полотно спаяны, что препятствует скоплению крови между ними. Таким образом, развитие эпидуральной гематомы происходит на фоне травмы у людей в возрасте от 3 до 60 лет.

В зависимости от степени тяжести черепно-мозговой травмы объем скапливающейся крови может варьироваться. Средний объем крови при эпидуральной гематоме составляет около 120 мл. В легких случаях объем гематомы не превышает 30 мл. При определенных обстоятельствах он может достигать 250 мл. Поражаться эпидуральной гематомой может как одна, так и обе доли головного мозга. Наиболее часто встречаются, расположенные в височной области, а также на смежных с ней участках. Как правило, эпидуральная гематома головного мозга развивается на фоне травматического повреждения стенки оболочечной артерии или близко расположенных к ней вен и синусов.

Скапливающаяся кровь между оболочками не может быть сжата, что становится причиной компрессии тканей мозга. Постепенно накапливающаяся кровь своей массой делает вмятину в тканях мозга. Диаметр вмятины может достигать 8 см. Далее кровь, которая не может найти выхода, сворачивается, приобретая более густую консистенцию.

Патогенез развития эпидуральной гематомы

Несмотря на то, что примерно 90% эпидуральных гематом имеют травматический генез, это патологическое состояние может развиться и вследствие разрыва кровеносного сосуда на фоне резкого повышения артериального давления. Развитие эпидуральной гематомы наблюдается при черепно-мозговой травме, полученной предметом со сравнительно небольшой поражающей площадью, к примеру, палкой, камнем, бутылкой или молотком. Значительно повышает риск развития гематомы неподвижность головы в момент удара. Кроме того, эпидуральная гематома может возникнуть, если находящийся в движении человек ударяется о фиксированный предмет, к примеру, угол полки, косяк двери и т.д.

Обычно эпидуральная гематома развивается при локальной деформации черепа вследствие удара. Такая деформация черепа нередко сопровождается вдавливанием поврежденного участка кости в полость черепа. Из-за такого вдавливания происходит разрыв стенки сосуда и кровотечение, образующее гематому.